Vastuuvahinkoilmoitus
Lisätietoja lomakkeesta
VAKUUTUKSENOTTAJA Lisätietoja
Nimi*
Henkilö- tai Y-tunnus*
 
Yhdyshenkilön nimi*
Lähiosoite
 
Lisätietoja antaa
Postinumero*
Postitoimipaikka*
  Fax
Sähköposti
  Puh. työ
Puh. koti
VAKUUTUSTIEDOT Lisätietoja
Vakuutusnumero tai numerot


Ajoneuvon, työkoneen, aluksen tunnistetiedot, kuten rekisterinumero, merkki, valmistenumero, mikäli vahinko on aiheutunut vakuutetun ajoneuvon, työkoneen tai aluksen käytöstä
Vakuutuksenottajan muut vakuutukset, joiden perusteella
vahinko voidaan mahdollisesti korvata
Vakuutusyhtiö
     
VAHINGON AIHEUTTAJA Lisätietoja
Nimi
Ammatti
 
     
Vahingon aiheuttaja on*    
Ei valittu
Vakuutuksenottajan työntekijä
Muu:
     
VAHINKOA KÄRSINYT Lisätietoja
Nimi*
Henkilö- tai Y-tunnus*
Sähköposti
Yhteyshenkilö
Postinumero
Postitoimipaikka
Lähiosoite
Fax
Puh. työ
Onko vahinkoa kärsinyt vakuutuksenottajan palveluksessa?*
Ei valittu Ei Kyllä
Vahinkoa kärsineen oma myötävaikutus

merkkiä tilaa jäljellä
 
MUUT KÄRSINEET: Lisätietoja
Selvitys muista kärsineistä
 
Nimi
Henkilö- tai Y-tunnus
Sähköposti
Osoite
Puh.

Nimi
Henkilö- tai Y-tunnus
Sähköposti
Osoite
Puh.

Nimi
Henkilö- tai Y-tunnus
Sähköposti
Osoite
Puh.

Nimi
Henkilö- tai Y-tunnus
Sähköposti
Osoite
Puh.

Nimi
Henkilö- tai Y-tunnus
Sähköposti
Osoite
Puh.
 
VAHINKOTAPAHTUMA Lisätietoja
Vahinkotapahtuman päivämäärä
(dd.mm.yyyy)*

Kellonaika (hh:mm)*
 
Vahingon toteamispäivä (dd.mm.yyyy)*
Milloin vak.ottaja sai tiedon vahingosta*
 
Vahinkopaikka*
Tarkka selostus vahingosta ja sen syistä*

merkkiä tilaa jäljellä
     
TUTKINTA Lisätietoja
Onko poliisitutkinta suoritettu? Ei valittu Kyllä Ei  
  Poliisipöytäkirja tai ote rikosilmoituksesta toimitettava
yhtiöömme
ALKOHOLI Lisätietoja
Olivatko vahinkoon osallistuneet alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksenalaisia ?
Vahingon aiheuttaja: Ei valittu Kyllä Ei  
Vahinkoa kärsinyt: Ei valittu Kyllä Ei  
     
HENKILÖVAHINKO Lisätietoja
Henkilövahinko sattui Ei valittu
Työssä tai työmatkalla
Vapaa-aikana
 
Tapaturmavakuutusyhtiö
   
Minkälainen vamma vahingosta aiheutui

merkkiä tilaa jäljellä
     
VAHINGOITTUNUT OMAISUUS Lisätietoja
Selvitys vahingoittuneesta omaisuudesta: merkki, malli, määrä, ostovuosi, ostohinta

merkkiä tilaa jäljellä

Oliko omaisuus vakuutuksenottajan tai muun vakuutetun asennettavana, huollettavana,
korjattavana, kuljetettavana, säilytettävänä tai muuten käsiteltävänä taikka oliko
hän ottanut sen vuokralle, lainaksi tai muuten käytettäväksi? *
Ei valittu Ei Kyllä, missä tarkoituksessa
     
Vahingoittuneen omaisuuden
muut vakuutukset
vapaaehtoinen autovakuutus
kotivakuutus
kiinteistövakuutus
muu, mikä
     
Vakuutusyhtiö
     
TARKASTUS Lisätietoja
Missä vahingoittunut omaisuus voidaan tarkastaa?
Milloin tarkastus
voidaan suorittaa?
Kenen kanssa tarkastuksesta voidaan sopia?
Puhelinnumero
     
TUOTTAMUS Lisätietoja
Katsooko vakuutuksenottaja, että hän tai muu vakuutettu on velvollinen korvaamaan aiheuttamansa vahingon?*
Kyllä, perustelu
merkkiä tilaa jäljellä
Ei, perustelu
merkkiä tilaa jäljellä
Jätetään vakuutusyhtiön ratkaistavaksi
     
Mikäli vakuutusyhtiö katsoo vakuutuksenottajan korvausvelvolliseksi,
saako korvauksen suorittaa vakuutuksen perusteella?*
Kyllä
Ei, vakuutuksenottaja haluaa vakuutusyhtiön ennakkopäätöksen
     
TODISTAJAT Lisätietoja
Nimi
Puhelinnumero
Lähiosoite
 
Postinumero
Postitoimipaikka
     
Nimi
Puhelinnumero
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
     
ERIKSEEN TOIMITETAAN SEURAAVAT ASIAKIRJAT: Lisätietoja
Poliisitutkintapöytäkirja
ote rikosilmoitukseen
korvausvaatimus
haasteasiakirjat
korjauslasku tai -arvio
oikeuden pöytäkirja
lääkärintodistus
 
     
KORVAUSOSOITE Lisätietoja
Kenelle korvaus maksetaan    
Ei valittu Vakuutuksenottajalle
 
Vahingon kärsineelle
Muulle
 
Rahalaitoksen nimi ja konttori
 
Korvauksensaajan täydellinen tilinumero
 
Onko vakuutuksenottaja korvannut vahingon kokonaan tai osittain vahingon kärsineelle?
Kyllä, tosite toimitettava yhtiöömme
Ei
VAHINKOILMOITUKSEN TÄYTTÄJÄ Lisätietoja
Nimi*

Lähiosoite
Postinumero*
Postitoimipaikka*
 
Puh. työ
Fax
 
Paikka
Päivämäärä (dd.mm.yyyy)*
 
Sähköposti
LIITTEET Koko 





If Vahinkovakuutusyhtiö Oy
Rekisteröity kotipaikka Helsinki, Niittyportti 4, 02200 Espoo. Y-tunnus 1614120-3